Vitamina D en tratamiento con letrozol
- Mauricio Piñeros, MD., MSc.
- 25 mar 2017
- 12 Min. de lectura
Titulo: La suplementación con vitamina D3 disminuye la artralgia en pacientes con cáncer de seno tratadas con letrozol
Pregunta clínica: ¿Suplementar con vitamina D3 puede contribuir a disminuir las artralgias que presentan las pacientes con cáncer de seno tratadas con letrozol?
Referencia: 1. Arul Vijaya Vani S, Ananthanarayanan PH, Kadambari D, Harichandrakumar KT, Niranjjan R, Nandeesha H. Effects of vitamin D and calcium supplementation on side effects profile in patients of breast cancer treated with letrozole. Clin Chim Acta. 2016 Aug 1;459:53-6. 2. (1) Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after 5 years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. New England Journal of Medicine 349 (19): 1793-1802, 2003.
Nivel de evidencia: 2
Conclusión principal:
El cancer de seno es un problema de salud pública en Colombia y a nivel mundial. Uno de los medicamentos incluidos en -el algoritmo general de tratamiento en la Guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama del ministerio de salud Colombiano – es el letrozol. El letrozol es un inhibidor de la aromatasa no esteroideo, activo por vía oral. Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los ensayos clínicos fueron artralgias y dolor de huesos. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los niveles séricos de vitamina D3 en los pacientes en tratamiento con letrozol por más de 2 meses y determinar los efectos que tiene la suplementación de calcio y vitamina D3 en estos pacientes. Se encontró que el 73,2% de los pacientes tenían insuficiencia de vitamina D y un 13,4% presentaban deficiencia de 25 hidroxivitamina D.
Los pacientes que tenían más tiempo de tratamiento con letrozol presentaron los niveles más bajos de vitamina D3 sérica. Así mismo las pacientes con niveles de vitamina D <30 ng/mL presentaron más síntomas musculoesqueléticos que tendieron a mejorar con la suplementación (9,14 Vs 8,10 p=0,000), lo cual fue estadísticamente significativo. Los autores concluyeron que la suplementación de vitamina D3 mejora significativamente las artralgias en las pacientes en tratamiento con letrozol.
Resumen:
El cáncer de seno es una problemática que ocupa renglones de salud pública a nivel mundial. En Colombia esta enfermedad ya es un problema de salud pública puesto que por su causa fallecen 2.649 mujeres al año. Uno de los tratamientos aprobados por FDA, EMA e INVIMA para el cáncer de seno es el letrozol. En estudios se comprobó su perfil de mayor tolerabilidad frente a tamoxifeno y otras terapias.
El letrozol es un inhibidor de aromatasa de tercera generación y es usado específicamente en pacientes posmenopáusicas con cáncer de seno con receptor de estrógeno positivo y en pacientes en los que la terapia hormonal o con tamoxifeno fallaron.
El letrozol se destaca por su perfil de menores efectos secundarios frente a otras terapias hormonales. Las artralgias es el efecto secundario más frecuente en las pacientes en tratamientos incluso que no completan los dos meses. Los estudios indican que se deben a la reducción en los niveles de estrógenos y la deficiencia de vitamina D causada por el tratamiento con letrozol. La causa del dolor musculoesquelético es la expansión de la matriz de colágeno que aumenta la presión a la superficie perióstica y a las fibras sensoriales del dolor. Los efectos secundarios más frecuentes asociados exclusivamente al letrozol y no a síntomas de climaterio o menopausia se observan en la tabla 1.
Tabla 1. Efectos secundarios más frecuentes asociados al uso de Letrozol.2
Este estudio realizado en India reunió 82 pacientes posmenopáusicas con diagnóstico de cáncer de seno con receptor de estrógeno positivo que recibían tratamiento con letrozol por más de 2 meses. Los análisis se realizaron en grupos de acuerdo con los niveles de 25(OH) vitamina D3 séricos y quedaron estructurados de acuerdo con lo observado en la grafica 1.
Gráfica 1. Conformación de grupos del estudio según nivel sérico de vitamina D3
Además, se observó que existía relación inversamente proporcional entre el tiempo de tratamiento de letrozol con los niveles de vitamina D y, una relación directamente proporcional entre el tiempo de tratamiento con letrozol y los niveles de hormona paratiroidea (PTH) y de fosfatasa alcalina (FA). Ver gráfica 2.
Gráfica 2. Relación entre los niveles hormonales y de minerales con el tiempo de duración del tratamiento con Letrozol.
El suministro de suplemento de vitamina D, dependió del grupo al que pertenecía cada paciente, así:
Al grupo C, no se le administró ningún suplemento durante las 12 semanas de seguimiento.
Al grupo B, se le administró un suplemento de 2000 UI de vitamina D y 1000 mg de Calcio al día por 12 semanas
Al grupo C, se le administró un suplemento de 4000 UI de vitamina D y 1000 mg de Calcio al día por 6 semanas, luego se practicó examen de vitamina D sérica y se ajustó dosis según correspondiera con insuficiencia o deficiencia.
Todos los análisis estadísticos se hicieron utilizando SPSS versión 19.0.
Hubo aumento estadísticamente significativo de 25 (OH) vitamina D séricos, calcio, fósforo, y una disminución de la PTH y la fosfatasa alcalina después de tres meses con suplemento de vitamina D3 y calcio.
Se aplicó a los participantes el cuestionario Health Assessment Questionnaire II (HAQ-II) antes de iniciar la suplementación y luego de 3 meses, para determinar la severidad de los síntomas musculoesqueléticos asociados al tratamiento con letrozol. Los resultados al inicio fueron: 9,09; 9,15 y 6,36 en los grupos A, B y C respectivamente.
Los autores pudieron concluir de los análisis que hubo una reducción en el puntaje del HAQ II a medida que los niveles de vitamina D3 se incrementaron. Es decir que los síntomas musculoesqueléticos decrecen a medida que los niveles de vitamina D aumentaron. Por lo anterior, las dosis usadas como suplemento de vitamina D y calcio durante el estudio hacen parte de las recomendaciones que hacen los autores para las pacientes en tratamiento con letrozol de acuerdo con el nivel de vitamina D3 que tenga cada paciente.
Titulo: Impacto del ibandronato 150 mg via oral cada mes en la estructura y densidad ósea en osteoporosis posmenopausica
Pregunta clínica: ¿Qué impacto tiene en la estructura y densidad ósea el tratamiento mensual con ibandronato 150 mg vía oral en pacientes posmenopáusicas con osteoporosis?
Referencia: Bock O, Börst H, Beller G, Armbrecht G, Degner C, Martus P, Roth HJ,
Felsenberg D. Impact of oral ibandronate 150 mg once monthly on bone structure
and density in post-menopausal osteoporosis or osteopenia derived from in vivo
μCT. Bone. 2012 Jan;50(1):317-24.
Nivel de evidencia: 1
Conclusión principal:
La osteoporosis está ligada al aumento de la edad de la población, la menopausia, la dieta pobre en alimentos ricos en calcio y en vitamina D. Así se convierte en una condición de rápido crecimiento. Entre los tratamientos usados, el ibandronato ha demostrado aumento en la densidad mineral ósea pero poco es conocido acerca de su impacto en la estructura ósea en las pacientes posmenopáusicas con osteoporosis. Este estudio incluyo 70 pacientes posmenopáusicas con osteoporosis/osteopenia. Todos los pacientes recibieron suplemento con vitamina D y Calcio y fueron aleatorizados a recibir 150 mg de ibandronato o placebo con un seguimiento a 12 meses.
Los análisis de regresión multiple de los end-points primarios indicaron un efecto significativo en favor de la intervención con ibandronato (p=0,045). Además en los análisis de end-points secundarios se demostró mayores incrementos en el grosor cortical de la tibia distal, densidad cortical y densidad total (p≤0.043) con ibandronato, aunque no muestran efectos significativos en el radio distal, si se observó un mayor incremento en la DMO de la cadera y columna lumbar en los resultados de la absorciometría dual de rayos X (DXA) siendo estadísticamente significativo (P≤ 0,017). Estos resultados permiten concluir que ibandronato 150 mg en dosis mensual durante un año impacta positivamente la estructura ósea (grosor cortical) siendo significativo para tenerlo en cuenta en la práctica clínica.
Resumen:
La osteoporosis y sus complicaciones como las fracturas resultan en un problema para los sistemas de salud del mundo. En efecto, el envejecimiento de las poblaciones a ritmos acelerados como es el caso de Colombia, coloca de manifiesto el aumento de los parámetros epidemiológicos para la osteoporosis y la osteopenia.
El método más aceptado para su diagnóstico es la densidad mineral ósea (DMO) que según la OMS la ha clasificado en 4 posibles estadíos. Ver tabla 1.
Los bifosfonatos junto con los suplementos de calcio y vitamina D son el tratamiento más recomendado a nivel global. De entre los bifosfonatos, el ibandronato es el más ampliamente utilizado y estudiado. Los estudios han podido establecer que el ibandronato:
Incrementa la DMO
Reduce el riesgo de incidencia de fractura vertebral
Reduce el riesgo de fractura de cadera en pacientes de alto riesgo (≤3.0 desviaciones estándar de T-score en la absorciometría dual de rayos X (DXA)
Sin embargo, poco se conoce acerca del impacto que produce el ibandronato en la estructura ósea en pacientes posmenopáusicas con huesos osteoporoticos/osteopénicos.
Este estudio de intervención fue aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo con 1 año de seguimiento. Se incluyeron 70 mujeres con edades entre 60 y 75 años con menopausia de por lo menos 5 años, DMO de columna y cadera medibles por DXA, columna (L1 – L4) o cadera total ≤−2.0 y >−3.5 SD T-score.
Todas las participantes recibieron 500 mg de Calcio y 400 UI de vitamina D al día. El grupo intervención recibió 150 mg de Ibandronato al mes durante 12 meses, el grupo control recibió placebo. Se tuvo paquete para doble ciego y aleatorización secuencial a medida que se iba reclutando pacientes.
La micro tomografía computarizada (uCT) fue realizada con el equipo XtremeCT; (Scanco Medical AG, Bassersdorf, Switzerland) al inicio y luego cada 3 meses, para un total de 5 medidas para cada participante. Utilizando DXA se determinó contenido mineral óseo (CMO) y densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar entre L1 y L4 en proyección anteroposterior.
De los 70 pacientes enrolados inicialmente, solo 65 tomaron las 65 dosis (de ibandronato o placebo), por motivación voluntaria de los participantes.
El análisis de los parámetros de resultado secundarias mostró aumentos significativamente mayores de la DMO de cadera, DMO y CMO de columna lumbar en el grupo de intervención que en el grupo placebo. Como era de esperar, el uso de ibandronato resultó significativamente mayor la disminución de la formación ósea (P1NP) y la resorción (CTX) que en el grupo placebo.
Los cambios en el grosor cortical tibial en respuesta al tratamiento ibandronato, así como la intervención de placebo pueden tener algunas implicaciones clínicas. El incremento en el espesor de la corteza del hueso aumentará el momento de flexión del hueso y aumenta la resistencia ósea.
El estudio actual sugiere que los efectos de ibandronato difieren a través de diferentes regiones del cuerpo: parece que puede haber un efecto potencialmente mayor de ibandronato en el esqueleto de soporte de carga (tibia) que en los huesos no dan soporte de carga (radio). En general, mientras que los resultados de los estudios actuales, y otros sugieren fuertemente que el aumento de la mineralización del hueso se produjo con el uso de ibandronato, ensayos recientes sugieren que la estructura ósea también se ve afectada por el ibandronato. También es importante tener en cuenta que, de forma similar al estudio actual, los otros estudios han encontrado los efectos antirresortivos en la estructura ósea, tal como se mide con μCT, en gran parte restringido al compartimento cortical, tal como sobre la DMO volumétrica cortical o el espesor cortical.
Por lo tanto, aunque el ibandronato se ha demostrado que tienen un efecto sobre la arquitectura ósea trabecular, según las evaluaciones histomorfométricos de biopsias óseas transilíacas, este efecto no se reproduce en el esqueleto apendicular con la medición a través de μCT.
Los resultados de este estudio confieren un importante aporte a la recomendación de ibandronato 150 mg vía oral mensual. Toda vez que al incidir positivamente en la estructura de los huesos del esqueleto de carga, favorece a su vez la posibilidad de reducir el riesgo de caídas y posibles fracturas.
Titulo: Sólo en determinadas pacientes es necesario el tratamiento cuando presentan flujo vaginal
Pregunta clínica: ¿en qué pacientes con flujo vaginal se debe iniciar tratamiento?
Referencia: Rice, A., et als. Vaginal discharge. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2016 November. 26:11. 317-23
Nivel de evidencia: 3
Conclusión principal:
En esta revision se resume la información más actualizada sobre las 5 causas más frecuentes de flujo vaginal como lo son: flujo fisiológico, vaginosis bacteriana, tricomoniasis bacteriana, candidiasis vulvovaginal y vaginitis inflamatoria descamativa. Además del tratamiento farmacológico, se establecen los criterios a tener en cuenta para saber en quienes realizar frotis, hacer tratamiento, como hacer el abordaje en pacientes embarazadas y con VIH.
Los autores se basaron en las recomendaciones de la British Association of Sexual Health and HIV Infection. UK national guideline on the management of vulval conditions 2014. Y las guías desarrolladas por la Clinical Effectiveness Unit (CEU) of the Faculty of Sexual and Reproductive Health Care (FSRH) en colaboración con la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) [FSRH, 2012]. Además de las recomendaciones incluidas en las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence Clinical Knowledge Summary. Vaginal Discharge. May 2013).
Resumen:
El flujo vaginal es una condición fisiológica. Está determinado por la microbiota, condiciones hormonales entre otras muchas condiciones propias de cada mujer. Por lo anterior, hacer la sospecha diagnóstica de un flujo vaginal anormal o patológico supone un reto y por esto se requiere de la información más actualizada para estar al tanto de las variaciones en esquemas de abordaje y tratamiento, así como en las etiologías y datos epidemiológicos.
Es importante aclarar desde ahora que el flujo vaginal es una manifestación clínica o un signo, más no un diagnóstico. Una adecuada anamnesis revela mucho de lo importante para hacer más acertada la aproximación diagnóstica. Con respecto al flujo vaginal, el médico examinador debe conocer lo listado en la tabla 1.
Datos relevantes a tener en cuenta sobre el flujo vaginal
Fecha de inicio
Forma de inicio
Duración
Relación con el ciclo menstrual
Olor
Color
Consistencia
Síntomas asociados como prurito
Factores que exacerban su presentación
Tabla 1. Elementos claves a tener en cuenta en la anamnesis sobre flujo vaginal
El examen ginecológico debe estar compuesto por:
Inspección externa: revisando vulva y perineo
Inspección interna: Especuloscopia para observar cérvix y vagina
Examen bimanual: Examinar posición, movilidad y tamaño de útero y anexos
El siguiente paso en el examen es hacer un frotis vaginal. Es importante que este sólo se debe realizar en los siguientes casos:
Paciente con alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Paciente que solicita un tamizaje para ETS
Síntomas que sugieren infecciones del tracto genital superior
Posparto
Pos aborto
Legrado
Síntomas recurrentes a pesar de tratamiento
Síntomas anormales de causa desconocida
Se encontró cervicitis al examen
Flujo vaginal fisiológico
Como se mencionó anteriormente el flujo vaginal es fisiológico. Su consistencia está regulada hormonalmente por el tiempo del ciclo y así las concentraciones de estrógeno y progesterona. Otra característica muy importante es su pH. Para su mantenimiento intervienen unas bacterias que habitan la vagina en una relación de comensalismo. Las principales son los lactobacilos que están encargadas de convertir glicógeno a ácido láctico para llevar el pH a 4,5. Por el contrario también están otros microorganismos oportunistas que están presentes en la vagina y que sus funciones solo radican en función de producir infección.
Vaginosis bacteriana
La infección más frecuentemente asociada con flujo vaginal anormal es la vaginosis bacteriana. Las bacterias más frecuentes son Prevotella species, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. y Mycoplasma hominis.
El tratamiento en vaginosis bacteriana es recomendado en:
Preoperatorio para cirugía vaginal
Mujeres en embarazo
Pacientes sin síntomas pero con microscopía directa positiva
Es muy frecuente la aparición de recurrencias (15 a 30%) y suele presentarse entre los 3 y 12 meses de la primoinfección.
Candidiasis vulvovaginal
Se estima que 3 de cada 4 mujeres experimentará por lo menos una vez en su vida esta patología. Por tratarse de infección por uno de los microorganismos residentes habituales y oportunistas, en general su presentación se asocia con periodos hiperestrogenicos como el embarazo, diabetes mellitus, obesidad, inmunosupresión, uso de anticonceptivos y luego de tratamientos antibióticos. Otras causas como tampones o toallas sanitarias solo están asociados cuando hay mal uso.
La Candida albicans es responsable por cerca del 85% de las candidiasis vaginales. El otro 15% está ocasionado por Candida krusei, Candida kefyr, Candida tropicalis y Candida glabrata.
En esta patología se deben tratar todas las pacientes con este diagnóstico, y además se deben hacer las siguientes recomendaciones:
Evitar la ropa interior ajustada o en materiales sintéticos
Evitar el lavado de la ropa interior con detergentes
Evitar los productos perfumados locales tales como artículos de tocador, antisépticos, duchas y toallitas.
Usar sustitutos de jabón (por ejemplo, amole, las hojas de guayaco, hojas de papaya y de la corteza de quillay) y acondicionadores de la piel. Estos productos no deben ser usados más de una vez por día para limpiar la zona vulvar externamente.
Uso de emolientes de la piel se pueden usar varias veces por día.
Tricomoniosis vaginal
Es considerada una enfermedad de transmisión sexual. La prevalencia en mujeres negras alcanza un 13%, en tanto que en mujeres blancas solo tiene una tasa de 1,8%. Afecta al 11% de las mujeres mayores de 40 años. Entre un 70 a 85 de las pacientes son asintomáticas.
El parásito causante es el protozoo flagelado llamado Trichomonas vaginalis.
Sólo se debe tratar las pacientes que:
Se comprueba la presencia de Trichomona vaginalis, independiente de la presencia o no de síntomas
Si la pareja sexual está en tratamiento
Vaginitis inflamatoria descamativa
Esta es una forma poco común de vaginitis purulenta crónica, más frecuente en caucásicas y en la perimenopausia. Su incidencia se ha estimado en 0,8 a 4,3%. Su diagnóstico es por exclusión de las otras etiologías.
En el abordaje de esta patología se debe hacer una prueba con estrógenos tópicos para descartar vaginitis atrófica. El manejo antibiótico, así como la adición de antifúngicos como el fluconazol pueden ser la estructura del manejo de estas pacientes.
Conclusión
Una adecuada evaluación de las pacientes, y al mismo tiempo recordando los grupos de pacientes que requieren tratamiento, va a lograr mejorar los índices de eficacia de los tratamientos para el flujo vaginal. Por otro lado, es importante resaltar que las tiras de papel de pH han venido siendo “menospreciadas” en el diagnóstico, sin embargo es una herramienta valiosa que debiera volver a implementarse. La vaginitis inflamatoria descamativa debe mantenerse dentro de las opciones diagnósticas en pacientes crónicas que no responden a los tratamientos y hacen recurrencias muy poco espaciadas entre si.
Comentarios